SONO E DOR DISTÚRBIOS DO SONO EM CONDIÇÕES DOLOROSAS CRÔNICAS 

O entendimento dos distúrbios do sono e da influência que o binômio sono-vigília exerce sobre as doenças é importante para que se possa promover um aprimoramento no tratamento destas doenças. Como os distúrbios do sono constituem uma manifestação frequente em doenças onde a dor exerce um papel importante, na abordagem de pacientes com manifestações dolorosas e distúrbios do sono o tratamento deve enfocar não apenas o alívio da dor, mas também os distúrbios do sono.

Deve-se levar em conta a influência de fatores emocionais, disfunção respiratória, limitação motora, condicionamento físico e o uso de medicamentos que alteram o padrão do sono. Nos distúrbios do sono, além da sonolência diurna, outras manifestações devem ser levadas em conta como a fadiga, os distúrbios de humor e do raciocínio.

Diversas patologias apresentam piora dos sintomas à noite ou ao despertar, como é o caso das doenças reumatológicas, da isquemia miocárdica, da cefaléia, das queixas gastrointestinais, da dor tumoral, dos processos dentários e ainda dos distúrbios afetivos. Por outro lado, alteração do padrão de sono podem ser decorrentes de disfunções do organismo, tanto em crianças, como em adultos e idosos.

Pacientes com dor crônica apresentam redução da eficiência do sono, dificuldade para dormir e para o despertar. Além disso podem apresentar perfil depressivo. Dentre as condições que podem influenciar ou ser influenciadas pelo binômio dor e sono destacam-se os fatores psicogêncos e a atividade física. Estudos clínicos e experimentais tanto em humanos como em animais confirmam a associação entre o sono não reparador e manifestações dolorosas. O sono torna-se fragmentado e observa-se aumento no número de despertares. Além disso, existem evidências de que o sono profundo pode representar um mecanismo compensatório para os processos dolorosos crônicos, de modo que pacientes com maior quantidades de sono profundo provavelmente experimentem os sintomas dolorosos com menor intensidade. 

  • DOENÇAS REUMÁTICAS 

A fadiga é comumente observada nas doenças reumáticas. De uma forma geral, observa-se redução da eficiência do sono e aumento do tempo em que o paciente passa acordado durante a noite. O sono é tipicamente superficial e fragmentado e existe um aumento na incidência de movimentos periódicos de membros inferiores e Apneia do sono. Um grande número de estudos sobre a correlação entre dor e sono em doenças reumáticas foram realizados na fibromialgia e na artrite reumatóide. Entretanto, distúrbios de sono também são descrito na lombalgia, na osteoartrose, na síndrome de Sjà¶gren, na espondilite anquilosante, no lúpus eritematoso sistêmico, na esclerodermia e nos reumatismos de partes moles. Nessas condições os distúrbios do sono, somando-se à dor, à fadiga, ao estresse e à alteração do humor constituem indicativos de evolução clínica desfavorável.

  • FIBROMIALGIA

A fibromialgia constitui a entidade reumatológica na qual os distúrbios do sono tem sido mais pesquisados. O sono noturno é tido como não restaurador, com aumento do tempo em vigília e associação discutível com Apneia do sono e com movimento periódico de membros inferiores. Os pacientes que apresentam o padrão alfa-delta do sono (padrão que acarreta superficialização do sono profundo) tendem a apresentar piora da sintomatologia dolorosa e da rigidez matinal. As dores musculoesqueléticas podem ainda se relacionar com a restrita atividade física.

  • ARTRITE REUMATÓIDE

A fadiga é manifestação muito frequente na artrite reumatóide. Observa-se fragmentação do sono, com múltiplos despertares. Observou-se correlação entre rigidez matinal e dor articular em mãos e redução do sono de ondas lentas, sono REM e aumento no número de despertares. Pacientes com artrite reumatóide que apresentam intensos sintomas dolorosos durante o dia tendem a apresentar aumento compensatório do sono de ondas lentas à noite. Além de alterações da arquitetura do sono e sua superficialização, observa-se aumento nos movimentos periódicos de membros inferiores durante o sono. No entanto, existem controvérsias quanto ao papel do inchaço e da dor articular como fatores determinantes da alteração do humor e dos distúrbios do sono na artrite reumatóide do idoso.

  • OSTEOARTROSE 

Foram descritos distúrbios de sono na osteoartrose como a superficialização e fragmentação do sono. Esses achados podem ser atribuídos ao fato de que a movimentação durante o sono pode desencadear sintomas dolorosos nas articulações acometidas, principalmente quando se trata de joelhos e coluna. O tratamento da dor e a melhora da mobilidade acarretam efeito positivo sobre o comportamento social, afetivo e sobre os distúrbios do sono.

  • LOMBALGIA

A lombalgia, de uma forma geral, é uma condição clínica que tende a piorar à noite. Aplicando-se um questionário a 100 pacientes com lombalgia, constatou-se que 79% apresentavam piora da dor ao despertar, 53% referiam aumento do número de despertares durante o sono, enquanto que 6% dos casos referiram e dificuldade de iniciar e reiniciar o sono após os despertares.

  • ESPONDILITE ANQUILOSANTE

A fadiga constitui uma manifestação frequente na espondilite anquilosante, sendo mais proeminente nos pacientes com doença mais grave, ativa. Na vigência de atividade inflamatória da doença observa-se dificuldade para iniciar o sono, dificuldade de despertar, rigidez matinal, sensação de sono fragmentado, com piora da qualidade do sono.

  • REUMATISMOS DE PARTES MOLES

Sob a denominação de reumatismos de partes moles incluem-se patologias como tendinites, tenossinovites, bursites, periartrites, as quais podem apresentar agravamento da dor à noite, como ocorrem com as patologias do ombro. Pacientes com síndrome do túnel do carpo tendem a despertar durante a noite devido à dor e adormecimento das mãos. Na síndrome do túnel do carpo, com a interrupção da condução nervosa no punho durante o sono, os pacientes referem sono não restaurador, fragmentado e consequente sonolência diurna. A atividade motora durante o sono e a duração dos despertares intermediários reduzem com o tratamento do punho acometido. 

  • SÍNDROME DE SJà–GREN

Além da redução da eficiência do sono devido a despertares intermediários frequentemente observados na Síndrome de Sjà¶gren, o diagnóstico de fibromialgia pode ser feito em mais da metade dos pacientes com este problema.

  • OUTRAS CONDIÇÕES DOLOROSAS MUSCULOESQUELÉTICAS

A fadiga presente no lúpus eritematoso é um fenômeno proeminente. Dentre os fatores que devem ser levados em conta, estão a depressão e os distúrbios do sono. Na esclerodermia, por sua vez, o agravamento da dor decorrente da isquemia de pontas de dedos ocorre à noite, acarretando diminuição do tempo total de sono. Distúrbios do sono podem ocorrem ainda na síndrome de Lyme que é veiculada pela picada de carrapatos. A dor articular persistente, a fadiga e os as alterações de memória e os distúrbios do sono podem persistir apesar do uso adequado de antibióticos. 

  • DOENÇAS CARDÍACAS 

Os pacientes cardiopatas ou com dor precordial apresentam com maior frequência sonolência diurna, dificuldade para dormir, sono acompanhado de comportamentos anormais e diversos despertares intermitentes, com dificuldade de adormecer novamente. Pacientes com insuficiência coronária podem apresentar manifestações dolorosas relacionadas a distúrbios do sono. Pacientes com angina pectoris apresentam redução do sono de ondas lentas, da eficiência do sono, o qual se apresenta fragmentado Observa-se uma correlação entre a gravidade da doença e os distúrbios do sono. 

Pacientes que sofreram o infarto do miocárdio apresentam sono superficial, aumento no número de despertares e redução da eficiência do sono. A manifestação dolorosa e as alterações do sono podem persistir por até seis meses após a cirurgia de revascularização cardíaca. 

  • DOENÇAS GASTROINTESTINAIS

Na úlcera duodenal a piora da sintomatologia ocorre à noite. Os pacientes apresentam sono fragmentado e demora para iniciar o sono. A associação de sintomatologia dolorosa e distúrbio do sono também foi descrita em pacientes com síndrome do colon irritável, com alterações no sono REM e queixa de sono não restaurador. De fato, a concomitância de síndrome do colon irritável e fibromialgia também tem sido descrita. No que se refere à esofagite por refluxo, sabe-se que existe uma interação entre diminuição da atividade motora e favorecimento do refluxo durante o sono profundo e sono REM. 

  • DOENÇAS TUMORAIS

Pacientes com câncer podem apresentar distúrbios do sono relacionados à dor, à fadiga, fraqueza muscular, náuseas e vômitos como manifestações da doença ou a efeitos da radioterapia ou a quimioterapia e a fatores emocionais. 

  • DISMENORRÉIA

Pacientes com dismenorréia (cólica do ciclo menstrual) apresentam diminuição da eficiência do sono e da quantidade de sono REM na fase menstrual, em comparação com outras fases do ciclo menstrual.

  • FADIGA CRÔNICA

Pacientes com a síndrome da fadiga crônica estão permanentemente cansados. No entanto o sono apresenta menor eficiência, um maior número de despertares relacionados à dor e maior dificuldade para despertar em comparação com pacientes que sofrem de depressão. O sono é tido como não restaurador em muitos casos. 

  • DOENÇAS NEUROLÓGICAS

A neuropatia periférica constitui condição dolorosa crônica no diabete melito e interfere na qualidade do sono e nas atividades diárias dos pacientes. O mesmo foi observado na neuropatia pós herpética. A presença de distúrbios do sono na esclerose múltipla ocorre em mais da metade dos casos e se caracteriza por dificuldade em iniciar o sono e despertares frequentes relacionados ao desconforto ou sensação de espasmo de membros inferiores e à necessidade de urinar à noite. Além disso, os roncos são frequentes, tendo sido descritos episódios de Apneia nos casos com maior número de lesões encefálicas.

  • CEFALÉIA

Em diversas situações a cefaléia está intimamente relacionada com distúrbios do sono. A enxaqueca e a fibromialgia têm em comum a deficiência de neurotransmissores como a serotonina e a adrenalina, de modo que a analgesia baseada em drogas que promovam a normalização destes dois sistemas é mais eficaz na melhora do sono. Os pacientes com cefaléia dormem menos, apresentam maior dificuldade para o início do sono e diversos despertares noturnos. Como consequência a fadiga é frequente nesses pacientes. A cefaléia que se apresenta preferencialmente de noite ou de madrugada está frequentemente relacionadas a distúrbios de sono e deve ser investigada quanto à sua duração, à presença de vômitos e alterações neurológicas e hereditariedade. Pacientes com enxaqueca apresentaram mais frequentemente antecedentes pessoais de distúrbios do sono no início da vida e cólicas quando lactentes. Na idade escolar, crianças com queixas de cefaléia tensional ou enxaqueca apresentam distúrbios do sono (má qualidade do sono e presença de despertares noturnos), cochilos diurnos e o hábito de dormir com adultos. 

Por outro lado, pacientes com distúrbios do sono, em especial a Apneia, apresentam frequentemente cefaléia pela manhã ao acordar.

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